parallax background

De gefaseerde trauma behandeling

09/25/2016
blogs_8
Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT)
09/24/2016
blogs_6
Alle cliënten in GGZ en (huis-) artsenpraktijk screenen
09/26/2016
FacebookTwitterLinkedInEmail

De gefaseerde traumabehandeling.

De standaard of care bij de traumabehandeling voor in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen is traumafocused therapie binnen de fasegerichte behandeling. Hoe ziet de fasering er in grote lijnen uit?
Bij psychotrauma in relatie tot Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering komen, naast (complexe) Posttraumatische StressStoornis (PTSS) en Dissociatieve Stoornissen, meestal ook andere DSM-5 diagnoses voor, zoals persoonlijkheidsproblematiek, stemmingsstoornissen en angststoornissen, somatisatie stoornissen, schizofrenie / psychotische episoden met daarmee samenhangende lichamelijke en maatschappelijke problematiek.
Er wordt vaak van uitgegaan dat traumaverwerking (bijvoorbeeld met EMDR, Cognitief Exposure) gecontra-indiceerd zou zijn. Zo blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek dat slechts 10,7 % van een groep van 84 cliënten (waarvan 68% met de hoofddiagnose Complexe PTSS) in een fasegerichte klinische behandeling aan fase 2 (exposure) toekomt.
Uit predictie onderzoek blijkt echter dat cliënten met co-morbiditeit net zoveel van traumabehandeling zoals EMDR en Cognitief exposure profiteren als cliënten zonder co-morbide stoornissen. Deze bevindingen stimuleren ons om bij alle cliënten die dit willen te focussen op traumaverwerking binnen een gefaseerde aanpak.
Wel is er nog veel onderzoek nodig om tot wetenschappelijke onderbouwing van de best mogelijke traumabehandeling te komen (van best-practices naar evidence based).
Bij in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen zijn over het algemeen wel meer voorzorgsmaatregelen, langere voorbereidingen en meer expertise nodig dan bij eenmalige niet complexe traumatisering. Onze visie is dat de gefaseerde aanpak waarbij rekening gehouden wordt met draagkracht en draaglast en de complexiteit van de traumatisering en de complexiteit van de psychische problematiek de standaard of care is.
Door de gefaseerde aanpak wordt het behandeltraject enerzijds overzichtelijk gehouden, anderzijds wordt de cliënt (geleidelijk) begeleid eerst om te benoemen en vervolgens in het aangaan van de confrontatie met traumatische herinneringen. De laatste fase is meer gericht op herstel.

De behandelfasen
De verschillende behandelfasen zijn:

1. Stabilisatie en symptoomreductie
2. Behandeling van traumatische herinneringen
3. Persoonlijkheidsreïntegratie en – rehabilitatie.

De fasegerichte aanpak is een meeromvattende behandeling met cognitieve gedragstherapie (CTG), gecombineerd met EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) en Imaginair Exposure waarvan bewezen is dat dit een effectieve behandelmethode zijn die (inter) nationaal als eerste keuze traumabehandeling wordt aangemerkt. Deze therapievormen worden bij in de kinderjaren getraumatiseerde volwassenen idealiter gecombineerd met onder andere componenten uit de psychodynamische psychotherapie en Mentalisation Based Therapy, schematherapie, psychomotore therapie en systeemtherapie. En met complementaire behandel- en herstelmethoden. In volgende blogs komen deze behandelvormen verder aan bod. Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) van de psychische, lichamelijke en maatschappelijke problematiek met herstel en empowermentmodules is de aangewezen behandelcombinatie, waarover later meer. De behandeling bestaat uit verschillende fasen die elkaar deels overlappen:

1. Stabilisatie en symptoomreductie. Vaardigheden voor stabilisatie en symptoomreductie en voorbereiden op traumaverwerking. Gebaseerd op angst- en emotieregulatie, met of zonder medicatie.
Deze fase kan minimaal 3 maanden en maximaal 2 jaar duren, afhankelijk van de complexiteit van de psychische problematiek, de fysieke gezondheid en de sociaal maatschappelijke situatie. Ook de complexiteit van de traumatische voorgeschiedenis speelt mee. In deze fase vormen psycho-educatie en stabilisatietechnieken, individueel of in combinatie met een groep, belangrijke componenten. Daarbij kunnen verschillende behandelmethodes worden toegepast, zoals Cognitieve gedragstherapie in combinatie met psychodynamische therapie en Mentalisation Based Therapy, schema therapie, psychomotore en systeem therapie. Deze behandelmethoden kunnen ook in de fase van traumaverwerking worden toegepast. Maar de klemtoon ligt dan vooral op hieronder genoemde primair exposure gerichte behandelingen.

De aangewezen zittingsfrequentie is 1 – 2 maal per week. In crisissituaties kunnen zogenaamde ‘booster’ sessies worden ingezet, en/of tussentijdse bel-en mailcontacten met de behandelaar en met bij voorkeur een ervaringsdeskundige coach, mogelijk met huisbezoek van de coach. Crisisopname is over het algemeen gecontra-indiceerd voor instellingen die niet gespecialiseerd zijn in de problematiek van cliënten met psychotrauma en een voorgeschiedenis van chronische traumatisering.

2. Traumaverwerking. Verwerken traumatische herinneringen, exposure en integreren.
De duur van deze fase is afhankelijk van de complexiteit en hoeveelheid van de traumatische herinneringen en is de focus van de traumafocused behandeling. De tweede fase omvat idealiter bij 1 te verwerken (kern) herinnering 12 traumaverwerkingssessies die plaats zouden moeten vinden in 2-3 sessies per week verdeeld over 4 tot 6 weken. Dit kan herhaald worden. In de tussenliggende periode kan een module uit fase 1 worden ingezet, zoals cognitieve gedragstherapie, psychodynamische therapie en Mentalisation Based Therapy, schema therapie, psychomotore en systeem therapie.

Het is aan te bevelen om 2 – 3 zittingen per week aan te houden in plaats van de doorgaans gehanteerde eenmaal per week of soms eenmaal per twee of drie weken. Hierdoor kan de traumaverwerking in een kortere tijd dan gemiddeld plaatsvinden. De zittingsduur is 90 minuten waarvan 30 – 60 minuten EMDR c.q. Exposure. Deze tijd kan gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar. Bij meerdere, uiteenlopende traumatische herinneringen zijn meerdere modules nodig die met tussenpozen worden gebruikt. Bij mensen met een Dissociatieve Identiteit Stoornis kan het nodig zijn te temporiseren en kan een langere behandelduur aangewezen zijn. In de tussenliggende periode kan een module uit fase 1 worden ingezet.

EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) en Imaginair Exposure hebben de evidence based traumaverwerkingsmethodes onze voorkeur. EMDR is een techniek die ontwikkeld is om de verwerking van traumatische herinneringen te stimuleren. Traumagerichte Imaginair Exposure is een procedure waarbij de cliënt wordt geholpen de traumatische herinneringen zodanig te herbeleven dat verwerking plaatsvindt. Bij beide benaderingen ligt de nadruk op herhaaldelijk herbeleven. In deze weken zal met de cliënt en zijn / haar omgeving moeten worden gezocht naar goede opvang thuis, coaching van een ervaringsdeskundige, of mogelijk overnachtingen elders. Opname is over het algemeen gecontra-indiceerd voor instellingen die niet gespecialiseerd zijn in de problematiek van cliënten met psychotrauma en een voorgeschiedenis van chronische traumatisering.

3. Persoonlijkheidsre-integratie. Integratie van het verleden, heden en toekomst, rouw, nieuw perspectief en herstel
Deze fase duurt, afhankelijk van de complexiteit van de problematiek, tussen een half jaar en 1 ½ jaar. Daarbij kunnen verschillende behandelmethodes worden toegepast, zoals Cognitieve gedragstherapie psychodynamische therapie en Mentalisation Based Therapy, schema therapie, psychomotore en systeem therapie. In deze fase ligt de nadruk vooral op verdergaande integratie van de traumatische herinneringen en waar nodig emotieregulatie. De rouw om het verlies heeft een belangrijke plaats, naast nieuw perspectief.
Het ondersteunen van de sociale, maatschappelijke en arbeidsparticipatie is een kernpunt en zou een structureel onderdeel van het behandelproces moeten zijn. Het draagt bij aan zelfregie en eigen kracht van cliënten. In dit kader is het goed om zoveel mogelijk outreachend te werken en de samenwerking aan te gaan met de gemeentes, lokale maatschappelijke organisaties en bedrijven. Er moet in deze fase aandacht zijn voor alle levensgebieden, wonen, werk, dagbesteding, inkomen, sociale en maatschappelijke participatie, fysieke gezondheid en sociaal netwerk.

Opleiden
Bij de Trauma Academie (link naar Trauma Academie) kunnen opleidingen in de diagnostiek gevolgd worden, waarvan screening, traumadiagnostiek en de fasegerichte behandeling onderdelen zijn. De Trauma Academie is voor professionals. www.celevt.nl
Bij het HART College (link naar HART College) kunnen workshops en symposia gevolgd worden. Het HART College is voor mensen met jeugdtrauma’s en hun naasten. Diagnostiek, behandeling en herstel maken hiervan onderdeel uit. www.celevt.nl

Meer zien over de fasegericht behandeling
Bekijk hier de video van Diana Landberg over de fasegerichte behandeling.

En hier van Vicky Kelly over trauma focused behandeling en waarom de standaard PTSS behandeling niet voldoende is.

Helaas; in het engels! Wilt u helpen met vertalingen?
Deze video is helaas in het engels. STRAKX wil graag vertalingen en ondertiteling laten maken. Nog mooier zouden opnames van Nederlandse experts zijn met een Engelstalige ondertiteling. Die zijn er niet, maar zijn wel hard nodig!

Wilt u STRAKX hierbij helpen? Als vertaler, ondertitelaar of donateur om opnames van Nederlandse experts te realiseren? Wij stellen uw hulp, betrokkenheid en inzet erg op prijs. Neem contact op met Martijne Rensen m.rensen@strakxisnu.nl

Referenties

  1. Draijer, N., Langeland, W., Boon, S., Complexe trauma gerelateerde stoornissen na vroegkinderlijke traumatisering. C-PTSS, borderline persoonlijkheidsstoornissen en dissociatieve stoornissen. In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom 2012.
  2. Hart, O. van der, Nijenhuis, E.R.S. & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York / Londen: Norton. Nederlandse uitgave: Het belaagde zelf: Structurele dissociatie en de behandeling van chronische traumatisering. Amsterdam: Boom, 2010
  3. Vermetten, E., Kleber, R.J. Haagen, J. (2012); Aspecten van psychologische methoden en procedures. In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom.

September 2016, G.M. (Martijne) Rensen, directeur CELEVT en STRAKX

FacebookTwitterLinkedInEmail